祁阳县人民医院护理制度汇编

目  录

 

护理工作制度篇

第一章  护理工作核心制度

第一节  查对制度

第二节  值班、交接班制度

第三节  分级护理制度

第四节  执行医嘱制度

第五节  抢救制度

第六节  护理不良事件处理与报告制度

第七节  护理安全管理制度

第八节  消毒隔离制度

第二章  护理工作管理制度

第一节  护理部工作制度

第二节  护理工作会议制度

第三节  护理查房制度

第四节  护理会诊制度

第五节  护士长夜查房制度

第六节  护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

第七节  病危患者报告制度

第八节  护理投诉管理制度

第九节  护理人员在职培训管理制度

第十节  护理教学管理制度

第十一节  护理科研管理制度

第十二节  护理技术档案管理制度

第十三节  突发公共卫生事件应急管理制度

第十四节  护理人员三基培训与考核制度

第三章  护理工作基本制度  

第一节  病房管理制度

第二节  患者入院、出院、转科，转院管理制度

第三节  病区药品管理制度  

第四节  物品、器材、设备管理制度

第五节  病区清洁卫生制度

第六节  健康教育制度      

第七节  护理告知制度       

第八节  护理请示报告制度

第九节  护理不良事件管理制度      

第十节  跌倒、坠床报告制度

第十一节  压疮处理报告制度

第十二节  输血、输液反应处理制度

第十三节  手术患者访视制度      

第十四节  患者安全转运制度

第十五节  标本采集制度    

第十六节  危急值报告制度

第十七节  患者身份识别管理制度

第十八节  执行口头遗嘱管理制度

第十九节  护理文书管理制度

第二十节  纠纷病历管理制度

第二十一节  护理单元业务学习管理制度

 

 

护理工作制度篇

第一章  护理工作核心制度

第一节  查对制度

一、医嘱查对制度

1、医嘱应做到班班查对、每日总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识(饮食、护理级别、过敏、隔离等)，设总查对登记本。单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。

2、各项医嘱处理后，应核对并签名。

3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，记录执行时间，执行者签名。

4、抢救患者时医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，经医师核实无误后方可执行；抢救完毕，医师补开医嘱并签名；安瓿留于抢救后再次核对。

5、对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。

二、发药、注射、输液查对制度

1、发药、注射、输液等必须严格执行“三查八对一注意”。

 三查：备药时与备药后查，发药、注射、处置前查，发药、 注射、处置后查。

 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。

 一注意：注意用药后的反应。

2、备药时要检查药品是否在有效期内、标签是否清晰；水剂、片剂有无变质；安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液瓶(袋)有无漏水；药液有无浑浊和絮状物等。任意一项不符合要求不得使用。

3、备药后必须经第二人核对，方可执行。

4、麻醉药使用后须保留空安瓿备查，同时在毒、麻药品管理记录本上登记并签名。

5、使用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

6、发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时核查，确认无误后方可执行。

7、输液瓶加药后要在标签上注明床号、姓名、主要药名、剂量，并留下空安瓿，经另一人核对后方可使用。

三、输血查对制度

1、抽交叉配血查对制度

（1） 认真核对交叉配血单，患者血型化验单上的床号、姓名、性别、年龄、住院号。

（2） 抽血时要有2名护士(一名护士值班时，由值班医师协助)核对无误后方可执行。

（3）抽血(交叉)前须在盛装血标本的试管上贴好写有病区(科室)、床号、住院号、患者姓名等的条形码，条形码字迹必须清晰无误。

（4）抽血时对化验单与患者身份有疑问时，应与主管医师重新核对，确认无误后，方可执行；如发现错误，应重新填写化验单和条形码，切勿在错误化验单和错误条形码上直接修改。

2、取血查对制度     

取血时，认真核对血袋上的姓名、性别、编号、输血数量、血型等是否与交叉配血报告单相符，确保准确无误。检查血液有效期及外观，符合规范要求。

3、输血过程查对制度

（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型；核对供血者与患者的交叉相容试验结果；核对血袋上标签的姓名、编号、血型与交叉配血报告单上是否相符。查实相符后进行下一步程序。

（2）输血前血液及用物查对：检查血袋上的采血日期，血液有无外渗，血液外观质量，确认未过期、无溶血、无凝血、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。

（3）输血时查对：须由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，确认受血者后方可输血。    

（4）输血后查对：完成输血操作后，再次核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单，血袋标签的血型、编号、供血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将交叉配血报告单粘贴在病历中，将血袋冷藏保存24小时备查。    

四、无菌物品查对制度

1、使用灭菌物品和一次性无菌物品前，应检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，检查灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标识是否符合要求。若发现物品过期、包装破损、不洁、潮湿、未达灭菌效果等，一律禁止使用。    

    2、使用已启用的灭菌物品，应核查开启时间、物品质量、包装是否严密、有无污染。

    3、消毒供应中心发放一次性无菌物品的记录应具有可追溯性。记录内容包括物品出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。

4、科室指定专人负责无菌物品的领取、保管。定期清点，分类保管，及时检查。确保产品外包装严密、清洁，无菌物品无潮湿、霉变、过期。   

五、手术安全核查制度

1、患者接入手术室前手术室接患者人员与病区当班护士核查患者科室、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称与手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、影像学资料等，手术患者均应佩戴身份识别标识(腕带)，不能将贵重物品(如手机、戒指、项链、耳环、假牙等)带入手术室。

2、患者进入手术室后必须由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查并签名。由麻醉医师主持并填写“手术安全核查表”，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回和/或洗手护士应全部到位，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写核查表。实施手术安全核查的内容及流程如下：

（1）麻醉实施前：按“手术安全核查表”的内容，三方共同依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、住院号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。此次核查由麻醉医师主持，麻醉医师填写“手术安全核查表”，三方签名。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。此次核查由主刀医师主持，三方签名。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。此次核查由巡回护士主持，三方签名。

3、术中用药的核查    由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。

4、凡体腔或深部组织手术，要在手术前、关闭体腔前后查对纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

5、手术取下的标本，由洗手护士与手术医师核对后，由手术医师填写病理检验单送检，并进行登记与交接。

 

第二节  值班、交接班制度

1、值班人员应遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。

2、值班人员应严格遵守各项规章制度，按医嘱和患者病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻)，“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入公共场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。

3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。

4、建立科室护理交班志和科室用物交接记录本。护理交班志内容包括：病室工作动态(包括患者总数、入院数、出院数、手术人数、危重患者数、特殊检查、特殊治疗人数等)，患者病情变化及处理结果等。凡另有护理记录的病例，护理交班志上只填写索引。用物交接记录本需记录器械、仪器、特殊药品、常用物品的数量与状态等。

5、值班人员须在交班前完成本班的各项工作，做好各项记录，处理好使用过的物品，为下一班做好用物准备。做到“十不交接” (衣着穿戴不整齐不交接，危重患者抢救时不交接，患者入院、出院或死亡、转科未处理好不交接，皮试结果未观察、未记录不交接，医嘱未处理不交接，床边处置未做好不交接，物品数目不清楚不交接，清洁卫生未处理好不交接，未为下一班工作做好用物准备不交接，交班志未完成不交接)。

6、交接班必须认真负责，接班者提前15分钟着装整齐上班进行交接。对所有患者进行床旁交接。需下一班完成的治疗、护理，必须口头、文字交代清楚。接班时发现的问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。

7、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重症患者、新入院患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，参会人员认真聆听，晨会时间不超过15分钟。

 

第三节  分级护理制度

护理级别由主管医师根据患者病情和生活自理能力下达医嘱。护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理和专业技术服务。

（一）、特级护理

1、病情依据

（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

（2）重症监护患者。

（3）各种复杂或大手术后患者。

（4）严重创伤或大面积烧伤患者。

2、护理要点

（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（3）根据医嘱．准确测量出入量。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等，实施安全措施。具体的基础护理服务内容见表l。

（5）保持患者舒适和功能体位。

（6）实施床旁交接班。

表1  特级护理患者基础护理服务内容

项目	项目内涵	备注
晨间护理	1、整理床单位	1次/日
	2、面部清洁和梳头
	3、口腔护理
晚间护理	1、整理床单位	1次/日
	2、面部清洁和梳头
	3、口腔护理
	4、会阴护理
	5、足部清洁
对非进食患者协助进食/水
卧位护理	1、协助患者翻身及有效咳嗽	1次/2小时
	2、协助床上移动	必要时
	3、压疮预防及护理
排泄护理	1、失禁护理	需要时
	2、床上使用便器	需要时
	3、留置尿管护理	2次/日
床上温水擦浴		冬季1次/2～3日 夏季1次/日
其他护理	1、协助更衣	需要时
	2、床上洗头	1次/周
	3、指/趾甲护理	需要时
患者安全管理

 

（二）、一级护理

1、病情依据

（1）病情趋向稳定的重症患者。

（2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。

（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

2、护理要点

（1）至少每1小时巡视1次患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，监测生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、呼吸道护理及管路护理等。实施安全措施，为患者提供适宜的照顾，促进康复。具体的基础护理服务内容见表2。

（5）提供相关健康指导。

表2   一级护理患者基础护理服务内容

项目	项目内涵	备注
患者生活完全不能自理
晨间护理	1、整理床单位	1次/日
	2、面部清洁和梳头
	3、口腔护理
晚间护理	1、整理床单位	1次/日
	2、面部清洁
	3、口腔护理
	4、会阴护理
	5、足部清洁
对非禁食患者 协助进食/水
卧位护理	1、协助患者翻身及有效咳嗽	1次/2小时
	2、协助床上移动	必要时
	3、压疮预防及护理
排泄护理	1、失禁护理	需要时
	2、床上使用便器	需要时
	3、留置尿管护理	2次/日
床上温水擦浴		冬季1次/2～3日 夏季1次/日
其他护理	1、协助更衣	需要时
	2、床上洗头	1次/周
	3、指/趾甲护理	需要时
患者安全管理

 

 

项目	项目内涵	备注
患者生活部分自理
晨间护理	1、整理床单位	1次/日
	2、面部清洁和梳头
晚间护理	1、协助面部清洁	1次/日
	2、协助会阴护理
	3、协助足部清洁
对非禁食患者 协助进食/水
卧位护理	1、协助患者翻身及有效咳嗽	1次/2小时
	2、协助床上移动	必要时
	3、压疮预防及护理
排泄护理	1、失禁护理	需要时
	2、协助床上使用便器	需要时
	3、留置尿管护理	2次/日
床上温水擦浴		冬季1次/2～3日 夏季1次/日
其他护理	1、协助更衣	需要时
	2、协助洗头
	3、协助指/趾甲护理
患者安全管理

 

（三）、二级护理

1、病情依据。

（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

（2）生活部分自理的患者。

（3）动不便的老年患者。

2、护理要点

（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。具体的基础护理服务内容见表3。

（5）提供相关健康指导。

表3    二级护理患者基础护理服务内容

项目	项目内涵	备注
患者生活部分自理
晨间护理	1、整理床单位	1次/日
	2、协助面部清洁和梳头
晚间护理	1、协助面部清洁	1次/日
	2、协助会阴护理
	3、协助足部清洁
对非禁食患者 协助进食/水
卧位护理	1、协助患者翻身及有效咳嗽	1次/2小时
	2、协助床上移动	必要时
	3、压疮预防及护理
排泄护理	1、失禁护理	需要时
	2、协助床上使用便器	需要时
	3、留置尿管护理	2次/日
床上温水擦浴		冬季1次/2～3日 夏季1次/日
其他护理	1、协助更衣	需要时
	2、协助洗头
	3、协助指/趾甲护理
患者生活完全自理
整理床单位		1次/日
患者安全管理

（四）、三级护理

1、护理依据

（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

2、护理要点

（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

（2）根据患者病情，测量生命体征。

（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。具体的基础护理服务内容详见表4。

（4）提供相关健康指导。

表4    三级护理患者基础护理服务内容

项目	项目内涵	备注
整理床单位		1次/日
患者安全管理

 

第四节  执行医嘱制度

1、 医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。

2、 按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。

3、 严格执行查对制度、遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。

4、 长期医嘱执行时间一般安排如下：

Qd    8：00

Bid   8：00  16：00

Tid   8：00  12：00  16：00

Qid   8：00  12：00  16：00  20：00

Q4h   4：00  8：00   12：00  16：00   20：00   24：00

Q6h   2：00  8：00   14：00  20：00

Q8h   8：00  16：00  24：00

5、 医嘱执行后，由执行者签执行时间和姓名。观察效果与不良反应，必要时记录并及时与医师联系。

6、 手术、分娩应停止术前、产前医嘱，手术、分娩后执行术后、产后医嘱。

7、 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。抢救和手术中需执行口头医嘱时．护士需大声复述一遍，经医师核对无误后方可执行。事后督促医师据实、及时(6小时内)补开书面医嘱。

8、 因故未能按时执行的医嘱，应设法补上；因故不能执行医嘱时，应及时报告医师处理并记录。

9、 无医嘱时，护士一般不得擅自用药。在紧急情况下，为抢救垂危患者的生命，护士应当先行实施必要的紧急救护，做好记录并及时向医师报告。

 

第五节  抢救制度

1、各临床科室必须设抢救室，有抢救组织、专科抢救常规和抢救流程图。

2、抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存，所有抢救设施处于应急状态，有明显标记，不准任意挪动或外借。抢救车不上锁，但需贴封条，并注明时间和贴封条者姓名。抢救车未用，每周也需进行清理(如更换过期包等)，必须保证抢救物品处于完好备用状态。

3、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能、抢救车内用物使用方法和各种抢救操作技术。

4、当患者出现生命危险，医师未赶到现场前，护士应根据病情实施力所能及的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等。

5、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和抢救规程。

6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者就地抢救，待病情稳定后方可搬动。抢救期间，应有专人守护。

7、及时、正确执行医嘱，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。医师下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须经两人核对记录后方可弃去，并提醒医师据实、及时补开医嘱。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、准确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6小时内补记，并加以注明，仔细交接班。

9、及时与患者家属或单位联系。

10、抢救结束后，做好器械的清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，确保抢救仪器物品处于备用状态。

附  抢救设施配备及抢救车装备基本要求

1、抢救设施

吸引装置，给氧装置，根据医院条件及科室特点备监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等。

2、抢救车装备

用物 心脏按压板,扳手,手电筒,血压计,听诊器,夹板, 电插板,抢救盒(开口器、舌钳、压舌板、纱布），输液用物（弯盘、压脉带、砂轮、皮肤消毒剂、胶布、棉签、注射器、输液器），吸痰用物，输氧用物，根据科室特殊需要另备复苏囊，开胸包，胸穿包，气管切开包，消毒手套等。

药物 肾上腺素，异丙肾上腺素，阿托品，洛贝林，尼可刹米（可拉明），利多卡因，多巴胺，间羟胺（阿拉明），毛花苷丙（西地兰），呋塞米（速尿），去甲肾上腺素，地塞米松，氨茶碱，10%葡萄糖酸钙。

说明：

（1）以上药品根据科室实际情况适当增减，统一编号放于抢救车内，各科根据需要确定基数（5～10 支）。每次用后补足基数并贴好封条，签上封存日期及姓名。

（2）静脉输液品种的配备：各医院、各科室根据实际需要配备常用的液体 1～2 瓶。

（3）抢救药品、设施由专人负责管理，定位放置，定时检查，常规每周检查清点一次，每次使用后及时补充，随时保持备用状态。

 

第六节  护理不良事件处理与报告制度

1、护理不良事件定义

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件(如患者走失、安全防护情况下的跌倒)等。

2、处置

   （1）发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。

    （2）发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成患者损害的药品、器具均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调换，相关标本须保留，以备鉴定。违反规定者要追究相关责任。

   （3）凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排卫生员、陪人进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。

    （4）科室设有《护理不良事件登记本》。不良事件发生后当事人除口头向护士长汇报外，应登记事实经过、原因及后果。科室根据不良事件性质及时或每月组织分析讨论会，向护理部递交《护理不良事件报告表》。

3、上报程序

（1）一般不良事件    当事人及时报告护士长，采取有效措施将损害减至最低程度。护士长24小时内报告护理部。

（2）严重不良事件    当事人立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时向护理部、医务部、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。

（3）护士长应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1～3日内组织全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”(表9-2)一式两份，一份报护理部，一份留科室保存。

4、结果分析

不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理委员会成员对上报的资料进行分析讨论。主要采取趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，举一反三，消除护理安全隐患及缺陷，杜绝此类事件再次发生。

5、处罚及奖励

护理部鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件，对主动报告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

 

第七节  护理安全管理制度

1、患者安全管理

（1）评估患者安全危险因素，向患者、家属及陪伴人员做好安全教育工作。

（2）儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者， 设提示牌、加护栏等，落实床边安全护理措施，向患者及家属做好解释，防坠床、烫伤、跌倒、误吸、导管脱出等意外事件发生。

（3）患儿玩具应选用较大、不易误吞的物品，禁止玩弄刀、 剪及易破损的物品。任何针头、刀剪、玻璃等锐器在操作完毕后必须清点检查，不能遗留在病房内。工作人员工作服上不使用大头针、别针等，以免刺伤患儿。

（4）新生儿科及无陪护病区要严格执行出入人员的核查与管理。

2、环境安全管理

（1）病区物品固定放置，不影响行走。病区走道保持地面 清洁干燥，拖地时置防滑标志，防滑倒、跌伤。

（2）使用的物品合理放置，便于患者拿取。

（3）提供足够的照明设施。

（4）卫生间、浴室有防烫、防滑标志，热水使用有提示标识和使用指引。

3、防火安全管理

（1）病区内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃 明火，以防失火。

保持消防通道通畅，有明显的标志，不准堵杂物。

（2）保持消防设施完好。

（3）医务人员能熟练应用消防设施和熟悉安全通道。

4、停电安全管理

（1）有停电的应急措施，病区备应急灯或其它照明设施。

（2）有停电的应急预案。

5、用氧安全管理

（1）防火、防油、防热、防震，标志明显。

（2）氧气房要上锁，做好交接工作。

（3）有氧、无氧标志清楚。

（4）对用氧患者进行注意事项宣教。

6、防盗安全管理

（1）做好患者宣传工作，妥善保管个人物品，贵重物品不 放在病区。

（2）晚 9 时清点、劝导探视人员离开，锁好大门。

（3）加强巡视，发现可疑人员，及时报告保卫科。

 

第八节  消毒隔离制度

1、加强组织领导，各科室建立医院感染管理小组、设兼 职监控员，做好各项监测。

2、各病区（部门）人、物流向符合环境卫生学要求，感 染性疾病科独处一区，与其他科室保持一定距离；感染性疾病科、儿科有单独的出入通道。

3、严格遵守清洁卫生制度，保持室内外清洁卫生。

4、诊疗用物按规定消毒灭菌。

5、护理做到一床一毛巾、一桌一抹布。用过的毛巾和抹 布及时清洗消毒，床刷每日消毒一次，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末消毒。

6、准确配制各种消毒液，监测消毒液的浓度及消毒效果。

7、按照<医院感染管理办法>的要求，对免疫力低下患者 采取保护性隔离措施。对特殊感染和传染病患者采取相应的隔离措施。

8、洗手设施符合要求，工作人员讲究个人卫生，遵守手 卫生管理要求、做好个人防护，不准穿污染的工作服进食堂、会议室等。

9、保证患者饮食。做好卫生员、配餐员、陪人、探视人 员的卫生管理及宣教工作。

10、无菌操作时严格遵守无菌操作原则。

 

 

 

第二章  护理工作管理制度

第一节  护理部工作制度

1、全面负责医院护理行政管理、护理人力资源管理和护 理质量管理，完成与医院医疗、护理、教学、科研、预防保健等相关的护理工作任务。

2、根据医院工作重点，制定全院护理工作计划，经主管 院领带审批后组织实施。

3、根据医院功能、任务及规模，明确临床护理岗位设置， 科学合理配备全院护理单元护理人力及应急状况下护理人力资源调配。

4、建立并落实各项护理管理制度、各级护士岗位职责、 护理工作流程、常用护理技术操作规程、常见疾病护理常规、突发时间应急预案等。

5、建立医院护理质量控制与评价标准，实施检查指导、分析讲评、信息通报和监督整改，促进护理质量持续改进。

6、落实医院护理队伍建设和人才培养，对护理人员实施培训、考核、奖罚，对各级护理管理人员进行培养。

7、定期组织护理部各种会议，如护理部部务会、护士长 例会等，及时传达各种精神和要求。

8、关心全院护士思想、工作、学习和生活情况，帮助解 决实际问题，充分调动护士的工作积极性。

9、负责护理文件档案管理，严格保密制度。

 

第二节  护理工作会议制度

1、护理部部务会

由护理部主任支持，护理部全体成员参加，每月至少 2 次。传达有关会议精神及上级指示，讨论、分析、总结和部署工作。

2、护士长例会

由护理部主任主持，护理部副主任、科护士长及全院护士长参加，每月 1～2。三级医院科护士长管辖的护士长例会，由科护士长主持，大科内全体护士长参加，每月至少 1 次。会议主要内容：小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定；传达相关会议精神，护士长管理培训，布置工作等。

3、护理单元护士会

由护士长主持，全体护士参加，必要时请护理部主任、科护士长、科主任参加，每月 1 次，小结、讨论、分析和讲评护理工作，对护士绩效进行评定，传达相关会议精神，组织各类学习，沟通交流思想，布置工作等。

4、护理单元朝会

由护士长主持，护士参加，小结前一日护理工作，布置当日工作重点；就病区近期使用的新药物、开展的新技术及疑难重症患者护理等内容进行提问与讲解。

5、病区护患沟通会

由护士长或指定专人主持，收集患者对护理服务的意见及建议，进行患者健康教育。

 

第三节  护理查房制度

1、护理质量查房

定期护理质量查房 由护理部主任主持，科护士长及相关护理质量管理委员会成员参加，每月 1 次以上，有专题内容，重点检查岗位责任制、规章制度、护理新技术规范等落实情况，护理工作计划执行及服务态度等情况。保存查房的原始资料，做好查房总结分析，制定整改措施，追踪改进效果，记录完善。

不定期护理质量查房护理部主任（副主任）及科护士长经常到病区（部门）对护士长岗位职责落实情况及护理质量进行督导、沟通，及时了解、发现并解决问题。做好相关记录。

2、护理业务查房

业务查房主要对象 危重患者、大手术患者、存在或潜在压疮患者（压疮评分超过标准的患者，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮）、诊断未明确或护理效果不佳的患者、存在安全隐患的患者。

具体方法：

 ① 护士长、护理组长每日晨交班组织对危重患者、大手术前后患者进行查房。② 护士长、护理组长定期或不定期组织对危重疑难患者进行查房。③护理部主任、科护士长有针对性地组织或参与科室查房，对患者护理提出指导性意见。护理部主任、科护士长的查房意见由责任护士简要记录于患者护理记录单。

3、护理教学查房

（1）由护士长或教学组长主持，护生及护士参加，每月1～2 次。

（2）查房内容 包括操作演示、案例点评、病例讨论等。

（3）查房情况记录于护理临床教学记录本上。

 

第四节  护理会诊制度

 1、本专科不能解决的护理问题，需其他专科或多科进行 护理会诊的患者，由护士长向相应专科病区（部门）或护理部提出会诊申请单。

2、一般护理会诊，由被邀请护理单元指派具有相关能力 的护理人员前往会诊；较为复杂的护理会诊，由护理部负责组织相关人员会诊。

3、及时组织会诊，一般会诊在 24～48 小时内完成；紧急会诊即时执行。

4、责任护士负责介绍有关病情、治疗、护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分讨论，提出会诊意见和建议。

5、做好会诊记录。对提出的会诊意见，简要记录于护理 记录单并及时组织实施，观察护理效果。

 

第五节  护士长夜查房制度

1、每周晚夜班查房2—3次，由2名护士长共同值班，不分节假日，全院护士长轮流值班。

2、值班时要按照夜查房表中的内容认真检查各岗位责任制度落实情况及各科室的护理工作情况，发现的问题在查房表中及时做好记录。

3、如发现好人好事，要及时表扬以示鼓励，如遇有个别责任心不强或发生差错事故者，查房护士长要给予及时处理，对当事人进行帮助教育并弥补。

4、夜间值班如遇有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。

5、如有大型抢救，要亲临现场协助院领组织、指挥，并参加抢救。

6、值班护士长，将查房结果累计总分，次日上班后提交护理部，并做口头汇报，记录本移交给下一位护士长。

监督检查：

1、护理部负责组织全院护士长代表护理部对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。

2、护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。

3、护理部每月作检查汇总书面报告，并向全院护士长通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。

 

第六节  护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1、护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2、建立护理新业务、新技术、新用具准入管理办法和申报、准入流程，未经批准不得开展。

3、申报的项目应在核准的职业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

4、申报的项目应根据实际需要，具有先进性、科学性、有效性和安全性，有利于提高本单位护理质量，促进患者康复， 减轻护士劳动强度等。

5、护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长提出申请报告经科主任同意后上报护理部，经护理部论证，报请分管院领导审批后方可开展。

6、项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培训，考核合格后方可开展。新护理用具、新型材料等申请时必须提交规范的证明材料并留复印件存档备查。

7、护理新项目启动实施后，项目申请人应定期将实施情况向护理部汇报。

 

第七节  病危患者报告制度

1、病区收治的危重患者，应以日报表形式向医院病案信息科上报有关信息。

2、病区将需护理部给予指导的病危患者报告（以电子版或纸质形式）护理部。

3、护理部主任接到报告后，指定护理质量管理委员会的护士长，及时到现场评估患者情况，提出指导性建议或组织护理会诊，指导性建议或会诊意见由责任护士简要记入患者护理记录单。

4、到现场指导的护理部主任或科护士长在“病危患者报告表”上记录时间并签名。

5、“病危患者报告表”由护理部存档。

 

第八节  护理投诉管理制度

1、凡是在医疗护理工作中，因护理质量、护士态度等原因引起患者和家属不满，以书面或口头方式反映到护理部或由有关部门反映到护理部的意见，均为护理投诉。

2、护理部设专人接待护理投诉，认真、耐心倾听投诉者的陈述及要求，安抚投诉者，做好解释说明工作，避免引发新的冲突。

3、护理部设护理投诉登记与处理本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。

4、护理部接到投诉（包括来信、来访、电话等途径）后， 应尽快予以调查，将信息反馈至有关病区（部门）。被投诉病区（部门）护士长及时组织本病区（部门）护理人员认真分析事发原因、总结教训，提出整改措施。

5、投诉经核实后，护理部根据事件情节严重程度，依据医院有关规定给予相应处理。

6、护理部每月在全院护士长会上通报、分析投诉情况， 提出相应整改措施。

 

第九节  护理人员在职培训管理制度

护理部按照全员培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容与培训对象的层次及能力相结合的原则， 制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

1、岗前培训

护士毕业分配到医院，正式上班前均需接受 1 周以上的岗前培训。岗前培训由医院行政部门或护理部统一安排。培训内容主要包括：

（1）工作环境介绍

① 医院组织体系：组织结构、规模层次、功能服务、护理队伍概况、护理组织结构等。

② 医院环境：外环境（地理、人文、交通等）、内环境（科室布局、门急诊、住院部、办公区、生活区等）。

③ 医院制度：医院管理制度、临床工作安排及要求、临床护理工作制度等。（2）工作态度培训  医德规范、护士行为守则、护理服务理念等。

（3）护士素质培训  仪表、仪容、举止、行为、语言，逻辑思维、应急与抢救技巧、科学慎独、协作配合、安全意识、法律知识（包括劳动保护、医疗事故处理条例、医院感染控制等法律法规中的相关内容）等培训。

（4）操作培训   常用护理操作技术和抢救技术。

培训结束后要进行相关理论知识和技术操作考核，合格者才能进入病区（部门）工作。未按要求完成岗前培训或岗前培训部合格者，不得进入病区（部门）工作。

2、毕业后规范化培训

护士毕业后规范化培训依据不同学历层次（本科、专科、中专）分阶段进行。医院的注册护士均应接受护士毕业后规范化培训。护士毕业后规范化培训按学分制进行，周期为 2～5年， 本科毕业后 2 年，专科毕业后3年，中专毕业后 5年内完成护士规范化培训内容。

（1）实施  在护理部领导下，由教育管理小组负责制定培训计划并组织实施；各相关专科参与和协助执行。

（2）内容  基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，医德医风等。

（3）考核

① 考核内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知识与技能、综合能力，医德医风等。

② 考核方法：在护理部组织下，由护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段考核和综合能力考核。阶段考核可参加综合能力考核。对护士基本技能、综合能力、医德医风的考核应与临床护理工作相结合，与其工作质量及患者的满意度等相结合。

3、层次培训

（1）初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护师毕业后规范化培训相结合）

① 形象塑造及礼仪知识。

② 常用护理技术与急救技术。

③ 常见药物作用及不良反应。

④ 常规检查与治疗。

⑤ 专科常见疾病及护理。

⑥ 专科护理常见护理问题与健康教育。

⑦ 护理文书书写。

⑧ 相关法律、伦理与护理。

⑨ 问题分析与处理，文献查证与阅读，案例分析等。

（2）中、高级护理人员（包括主管护师、副主任护师及 主任护师）培训重点

① 重症及疑难患者护理。

② 问题分析与处理：个案分析与讨论、健康教育等。

③ 护理生涯规划。

④ 护理与法律（医疗纠纷个案讨论）。

⑤ 品质管理：如何制定护理质控标准并参与活动。

⑥ 危机管理与处理。

⑦ 课堂教学与临床带教。

⑧ 护理科研。

4、相关专科性较强的护理岗位（如急诊、ICU、器官移植、手术室、肿瘤、介入诊疗、血液净化、新生儿、产科、精神科） 的护士，除完成护士规范化培训、接受层级培训外，还应接受相应专科的业务技术培训。各专科护士培训重点如下：

（1）急诊科护士

① 院前急救。

② 急救基本理论与技能。

③ 常见危急重症及创伤患者的急救护理。

④ 急诊患者病情观察与记录。

⑤ 急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。

⑥ 急救药物的作用与不良反应。

⑦ 急救工作流程和工作制度。

⑧ 急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

（2）重症医学科护士

① 重症监护护理工作的范围、特点及发展趋势。

② 常见危重症的病因、病理、临床表现、治疗、护理 及并发症的预防。

③ 常见的监护技术和护理操作技能。

④ 危重症患者的抢救配合技术。

⑤ 重症监护常见仪器设备的应用及管理。

⑥ 重症监护病房医院感染预防与控制。

⑦ 重症监护患者心理需求和护患沟通技巧。

⑧ 其他：专科 ICU 的相关知识和技能等。

（3）器官移植科护士  需掌握重症医学科的内容外，还需加强培训的内容：

① 《人体器官移植条例》的有关规定和伦理准则。

② 移植排斥反应及免疫抑制治疗和护理要点。

③ 器官移植患者围术期护理要点。

④ 常见器官移植的监护技术和护理操作技能。

⑤ 常见器官移植患者心理护理及沟通。

⑥ 常见器官移植患者的健康教育。

（4）手术室部（室）护士

① 围术期护理基本知识和基本理论。

② 手术体位。

③ 手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。

④ 手术配合。

⑤ 手术标本管理。

⑥ 手术室患者安全管理。

⑦ 手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。

⑧ 手术中突发事件的应急处理。

⑨ 手术护理记录及规章制度等。

（5）血液净化中心护士

① 血液净化基本理论、基本知识和基本技能。

② 血液净化血管通路的护理。

③ 血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。

④ 血液净化常见并发症及护理。

⑤ 净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。

⑥ 血液净化系统的管理。

（6）肿瘤科护士

① 肿瘤临场治疗方法、原则。

② 肿瘤化学治疗患者的护理；肿瘤科化疗药物基本知识。

③ 肿瘤患者化学治疗静脉的管理。

④ 肿瘤患者放射治疗的护理。

⑤ 肿瘤患者常见症状的护理。

⑥ 肿瘤患者的营养支持及康复护理。

⑦ 肿瘤患者的心理需求及护理要点

⑧ 相关技术培训：PICC、造口护理、化疗泵的使用与护理、心灵关怀。

⑨ 肿瘤护士的沟通技巧及职业压力调试。

（7）介入诊疗（导管）科护士

① 介入医学及护理的概念和工作范畴。

② 各种介入诊疗患者术前、术后护理常规。

③ 各种介入诊疗的过程及原理。

④ 介入诊疗手术配合。

⑤ 介入诊疗常用器械、仪器设备及药物的正确使用。

⑥ 介入诊疗（导管）室的管理、消毒隔离与医院感染 控制。

（8）新生儿科护士

① 新生儿科设置与布局。

② 新生儿科相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、 工作制度、探视制度、配奶程序、沐浴程序等。

③ 新生儿科医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培 养标本的采集、隔离原则。

④ 正常新生儿特点与护理常规。

⑤ 日常护理：生命体征监测、维持静脉通道通畅、胸 部物理治疗、给药、体温调节、氧疗、出院护理、新生儿转运、发育随访等。

⑥ 常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。

⑦ 新生儿窒息、呼吸暂停、心动过缓等危急症的处理。

⑧ 操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气标本、协助脐血管插管、器官插管、换血术等。

（9）产科助产专科护士

① 围产期基本理论、基本知识和基本技能。

② 相关法律、伦理。

③ 助产技术。

④ 新生儿急救技术。

⑤ 分娩期并发症及救治。

⑥ 母婴保健技术及健康教育。

⑦ 产科护理常规和规章制度。

⑧ 产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

（10）精神科护士

① 精神科护理基本理论、基本知识、基本技能。

② 各种常见精神疾病的预防、治疗、康复与护理。

③ 精神疾病患者常见危机状态的防范与应激处理。

④ 精神疾病并发躯体疾病患者的护理。

⑤ 精神科病区的护理安全管理。

（11）消毒供应中心（室）护士

① 消毒供应中心（室）基本知识。

② 消毒隔离与医院感染防控知识。

③ 可重复使用医疗器械的正确处理流程。

④ 清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与应用。

⑤ 消毒供应中心（室）常用设备的性能、使用与保养。

⑥ 消毒供应中心（室）物流管理与质量追溯。

⑦ 消毒供应中心（室）正确的监测与资料收集。

5、护理管理干部岗位培训制度

新上岗的各级护理管理者必须接受护理管理干部岗位 培训，所有护理管理者必须持证上岗。

（1）培训组织与实施

① 二级以上（含二级）医院护理部主任（总护士长），三级医院护士长、科护士长的护理管理干部岗位培训由省级卫生行政部门或其指定机构组织实施；一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有护理管理人员及二级医院护士长由市州卫生行政部门或其指定的机构组织实施。省卫生厅指定省护理基础质量控制中心为上述相关护理管理人员的岗位培训机构。

② 医院护理部制定护理管理人员培训计划，组织院内 培训，每年系统培训 1～2 次。

③ 护理管理干部任职期间，至少每3年外出参加相关管理培训班（卫生行政部门，质量控制中心，学会协会组织的培训）一次。

（2）培训重点  护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理及相关法律法规知识等，同时结合当前行业中心工作进行培训。重点培养护理管理者领导与决策能力、护理质量管理与控制能力、处理危机能力、沟通与协调技巧等。

（3）培训时间 7～10 日，其中 3～5日理论学习，5日到省会三级医院跟班学习（市州卫生局指定医院负责培训对象的跟班学习）。

6、护理人员继续教育制度

（1）继续护理学教育是继毕业后规范化培训之后，以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生护理学教育。

（2）参加继续护理学教育，既是护理专业技术人员享有的权力，也是应尽的义务。

（3）参加护理教育活动（学术会议、学术讲座、专题讨论会、专题讲习班、专题调研和考察、疑难病例护理讨论会、技术操作示教、短期或长期培训等），为同行授课、做学术报告、发表论文和出版著作等，均视为参加继续护理学教育。

（4）继续护理学教育以短期和业余学习为主。自学是继 续护理学教育的重要形式，各单位要积极提供有关文字和声像教材；护士所学内容符合本专科业务发展需要。

（5）参加继续教育学习原则上在院内进行，各类学分从参加院内外举办的继续教育学项目及学术活动中获取。

（6）护理部负责医院护理人员继续教育管理工作，与各 科室（部门）共同制定护理人员学习、培训、进修计划，各科室（部门）具体组织实施。

（7）护理人员每年需取得的最低学分数为 25学分，其中Ⅰ类学分需达到 3～10 学分，Ⅱ类学分需达到 15～22 学分。主管护师及其以上人员 5年内必须获得国家级继续护理学教育项目授予的 5～10 个学分。未取得最低学分者，不得再次注册，不得晋升职称。

7、护理人员外出进修培训制度

（1）针对各专科的特点和工作需要，护理部每年有计划分批、分期选送表现优秀、有进取心的护理人员去国外、省外、院外进修，培养专科技术骨干，学习先进经验，掌握先进仪器、设备的使用技能，引进护理新业务、新技术等。

（2）医院每年应按技术职称为护士提供外出学习的机会， 明确学习目标。外出学习人员学习结束 2 周后将学习体会上交护理部，并汇报或推广运用所学知识与技术。外出学习获得的资料属于公共资料，应上交科室或护理部，供相关护理人员学习。

（3）各专科选送护士外出学习、进修，须向护理部提出申请。

（4）合同制护士外出参加学术活动和院内在编人员享受同等待遇。

（5）护士长对本病区（部门）外出学习人员统筹安排，必须保证正常的护理工作不受影响。

（6）护士长本人外出学习，需提出外出期间病区（部门）护理工作负责人选，报护理部审核批准。

 

第十节  护理教学管理制度

1、护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学副主任、教学干事、教学组长、带教老师组成的临床教学管理体系，制定师资培训计划，选拔有理论水平及教学能力的师资，提高教学水平。

2、根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定护理带教具体实施方案。各病区（部门）教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

3、严格考核各级教学人员，新任课教室在开课前须进行 预讲，经教学小组评议通过后方能授课。

4、各病区（部门）应定期开展具有专科特点的小讲课、教学查房等教学活动。

5、定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

6、定期召开教学工作座谈会，征求护生、进修护士、授课与带教老师的意见，总结经验，及时反馈。

 

第十一节  护理科研管理制度

1、护理部在护理专业发展委员会下设护理科研管理小组。由护理部指定具有较强科研能力的护理部成员负责，成员可推选学科带头人、护士长和科研能力较强的护士担任。

2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学术讲座，积极开展新技术、新业务。

3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则， 护理科研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求是，不剽窃他人成果。

4、科研资料分类妥善保管，记录完整、真实、有据可查，科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧毒药、易燃品符合安全管理规定。

5、鼓励护士撰写学术论文，对已完成的科研论文进行鉴定、评估，对优秀科研论文给予奖励。

6、合理使用科研经费、专款专用，开支手续完善、符合规定。严禁挪用或以各种借口截留。

 

第十二节  护理技术档案管理制度

1、护理技术档案设专人负责管理，做到收集完整、分类合理、统计正确、保管安全（防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防强光）、便于使用。

2、定期对档案进行检查、修复、整理，保持整洁完好。

3、建立护士业务技术档案。主要内容包括学历、经历、工作业绩、院内考核成绩及在职培训等资料，作为奖惩、晋升、晋级的依据。

4、建立护理业务工作档案。根据第九章护理管理工作记录中的相关资料，分类立卷设档。

 

第十三节 突发公共卫生事件应急管理制度

1、护理部制定突发公共事件应急处理方案，纳入医院整体应急预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人力资源调配方案、抢救药械、应急或隔离病区（部门）、医务人员职业防护用物准备等。

2、对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。

3、执行突发公共卫生事件报告程序

（1）护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。

4、应急处理

（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器材等，做好出发前的一切准备。

（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。

（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。

 

第十四节  护理人员三基培训与考核制度

目的：通过三基培训，巩固护理人员，提升护理人员的综 合业务素质，满足临床护理工作需要。

范围：全院护理人员内容:

1 、新进护士要经过市护理学会、医院、护理部、科室的岗前培训，培训内容包括护理规章制度（包括核心制度）、人文 交流沟通、礼仪、病历书写规范、病人管理规范、护理操作技能等。

2、护士规范化培训，按护理部制订规范化培训轮转计划。

3、护理部对全院护士三基培训实行分层培训。

4、护理部每年根据医院发展需要和培训结果制订三基培训计划，要求落实。

5、护理部每年组织各层级护士进行理论和操作技能考核，结果纳入护士年度考核成绩。

6、科室每年根据三基培训制度、院级三基培训计划和科室业务发展需要制定科室三基培训计划，并组织落实培训和考核工作。

7、科室每月组织一次业务查房，内容包括护理基础知识、专科知识、护理新知识、重危典型疑难死亡病例的护理等。

8、护理部定期和不定期对科室三基培训的落实情况进行督查。

9、各级护士根据各自的分层级别参加护理部和科室组织的分层训和考核。

附：三基三严”培训计划

护士长对轮转的年轻护士制定培训计划，明确目标。护士长及护理部动态评价，定期考核，使护理人员完善各科室的培训计划。护理部抓护士的三基三严训练，“三基”即：基础理论、基本知识、基本技能的训练。“三严”即：严格要求、严密组织、严谨作风

1、培养护士理论与临床实践相结合的能力，以巩固基础知识和基础理论。工作一年内护士每月写一篇读书或工作笔记，由护士长批阅，每月上护理部。

2、抓好基础护理，每位护士对生活护理及基础护理进行量化登记，再护士长签名，每月上交护理部一次。

3、护士的基本技能训练，各科每周一次进行技能考核， 纠正不规范的动作。

4、提高护士的基本理论知识，每周一次进行早会提问， 每月进行一次基础知识和专科知识的理论考试。

5、护理部每半年一次进行基本技能的操作考核和基础理 论知识的考试三基（如基础护理知识的考核及有关药理知识的考核）。

6、各科有指定的结对子,高年资护理人员负责对年轻护士的带、传、帮作用。

 

 第三章  护理工作基本制度

第一节  病房管理制度

1、 病房由护士长负责管理，全体工作人员积极协助。

2、 病区布局有序，统一病房陈设，室内物品和床位定位放置，摆放整齐，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

3、 保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

4、 病区内禁止吸烟，注意通风。

5、 定期对患者进行健康教育，定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

6、 医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7、 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。

 

第二节  患者入院、出院、转科，转院管理制度

一、患者入院管理制度

1、患者入院必须由医师签发住院证，携带相关证件(身份证、医疗保险手续等)，按规定办理入院手续。

2、护士接到入院通知后，不得以任何理由推诿，及时准备好床单位。

3、患者入院时，护士热情接待，及时通知分管医师和责任护士。

4、视病情予以个人卫生处置。

5、对急症手术或危重患者须立即做好手术抢救准备。

6、负责护士对患者进行入院评估(如测量体温、呼吸、脉搏、血压、体重，了解病情、心理状况及生活习惯等)。

7、详细介绍住院环境、人员、相关制度，指导相关设备(如床头呼叫器、床栏等)的正确使用方法。

8、及时执行医嘱。

二、患者出院管理制度

1、患者出院由医师根据病情决定并下达出院医嘱，护士将出院日期通知患者。

2、注销各种治疗护理卡，整理病历，填写出院登记，通知住院收费处结账。

3、向患者及家属做好出院指导，包括办理出院手续的程序、目前病情、饮食、活动及出院带药指导(用法、剂量、作用、不良反应等)、复诊等。

4、主动征求患者对医疗、护理等各方面的意见与建议。

5、协助患者整理物品，热情送患者离开病室。

6、做好床单位的终末料理和消毒工作。

三、患者转科／转院管理制度

1、医师下达患者转科／转院医嘱后，及时与相关部门／单位联系(准备床单位、告知转科时间、必要时准备抢救物品)。

2、患者转科，转院前，责任护士协助主管医师告知患者或家属目前患者病情，转运途中的注意事项等。   

3、执行转科／转院医嘱，完善护理记录，将病历／病情介绍等资料随同转科，转院。

4、护送转科／转院患者前往所转科室、医院时注意转运途中安全。  

5、协助妥善安置患者，与接收科室／医院交接患者病情、治疗、护理、物品，交接双方签名。

6、注销各种执行卡，做好床单位的终末料理和消毒工作。

 

第三节  病区药品管理制度

 一、急救药品管理制度  

1、凡急救药品，必须置于急救车或专用急救柜指定区域或位置存放。

2、急救药品要根据药品种类与性质（如针剂、内服、外用、剧毒药等），定位存放，标记明显。  

3、急救药品的种类各数量要确保满足临床急救需要。

4、急救药品专人加锁管理，工作人员不得私自取用。急救药品登记本记录急救药品用途、种类、规格、数量、有效期和使用、补充时间等，随时备查。

5、建立急救药品基数及质量检查制度。急救药品登记本置于急救车外。定期检查急救药品、规格、种类、数量、有效期是否与帐目相符，记录并签名。每周检查一次时，可用封条管理。

6、急救药品每次用后须及时补充。次日当班责任组长再次核查。保证急救药品处于应急、随时可用状态。

二、麻醉药品管理制度

1、医院应对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方保管领取、使用、退回、销毁管理制度。

2、各临床科室、手术室存放的麻醉药品、第一类精神药品严格按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》管理，实行专人、专册、专柜加锁、专用处方的“五专”管理。有醒目标示，数量固定。储存各环节应专人负责，明确责任，交接班有记录，实行每日每班交接制，双人双锁随身保管钥匙，班班交接。做到帐物相符。

3、定期检查毒、麻、限、剧类药品管理是否符合规定。检查药物性状，如发现沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药房处理。

4、发现下列情况，应当立即向医院药学部门和保卫部门报告：在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢；骗取或者冒领的。

5、临床科室所有毒、麻、限、剧类药品，只能供住院患者，并按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

6、建立毒、麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、规格、剂量数量、使用日期、时间，护士签名，及时凭专用处方和空安瓿补充基数。

7、毒、麻药品必须用专用处方开具，项目填写齐全，不得缺项，字迹清晰，不得涂改，特别是患者或代办人的身份证明名称、编号等资料，医生签全名，使用后保留安瓿。

8、各临床科室、手术室等调配使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应收回空安瓿，核对批号和数量，并由专人负责计数记录。

9、患者使用麻醉药品、第一类精神药品贴剂时，应当要求患者将用过的贴剂交回，并记录收回的废贴数量。

10、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当要求患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医院，由医院按规定销毁处理。

三、危害药物及高危药物管理制度

1、危害药物：是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、致畸性，或对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药品和细胞毒药品。

 高危药物：包括危害药物，以及血管活性药物及刺激剂、高渗性（pH>9）、低渗性药物（pH>4．1）、阳离子药物肌肉松弛剂等。

2、高危药物要单独存放，禁止与其他药品混合存放。标识清楚明显、醒目。

3、高危药物使用前要严格执行床边双人查对制度。输注前护理人员在注射单及输液单上的药品名称前，用红笔标注高危药物符号（G）。

4、高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaCL），用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。

5、护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按规范要求予以处理。

6、发现药物不良反应的科室及工作人员，按医院相关的规定，填写不良反应表报临床药学室。

7、高危药物使用科室，定期组织科内相关人员讨论高危药品的不良反应，及时向医院药事管理委员会提出停止、淘汰、更换高危药物的建议。不用的高危药物如肌松药要退回药房。

 

第四节  物品、器材、设备管理制度

一、一般物品管理制度

1、护士长全面负责病区物品、器械的领取、保管及使用，建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。

2、对各类物品做到定期清点及保养维护，提高使用率。

3、凡因不负责任，违反操作规程，损坏、丢失各类物品者，根据医院赔偿制度进行处理。

4、借出物品，必须履行登记手续，借物人签名；贵重物品须经护士长同意方可借出；除抢救患者院内调配外，抢救器材一律不外借。

5、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。

二、被服管理制度

1、各病区根据病床数确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须及时追查原因。

2、保持科室使用中的被服整洁、干净、无破损。

3、患者出院时，值班护士清点被服。

4、待洗被服放于指定地点，与洗衣房人员当面清点，不得在走道和清洁区清点。

5、病区的被服，私人不得借用。

三、设备、仪器保管使用制度

1、设备仪器执行“四定”制度，即定数量、定位放置、定人负责、定期检查，使之处于完好备用状态。

2、每周检查仪器设备的性能、数量、使用维护、清洁消毒等情况并记录。

3、妥善保管资料档案，如原始的使用说明书及有关资料；操作方法与程序；重要仪器使用情况及维修维护情况记录。

4、使用者必须了解仪器性能，严格按操作程序进行操作。

 

 第五节  病区清洁卫生制度

1、 工作人员口罩、衣、帽、鞋整洁，无长指甲，按规定洗手，向患者及陪护人员做好卫生宣教。

2、 护士长指导并督促卫生员完成病室清洁卫生工作。

3、 卫生工具标志明显、分类悬挂于固定位置、分区使用。

4、 卫生员每日定时做好地面清扫及物品抹洗，保持地面清洁、干燥、无污迹；墙壁、天花板无蜘蛛网；定期采取防蚊、防蝇、防鼠、防蟑螂措施。

5、 一般物体表面按病区内清洁卫生要求清洁消毒。

6、 保持治疗室、换药室、配餐室等工作用房清洁干燥，无私人物品，用物摆放整齐、洁净、无污渍。

7、 垃圾处理遵循由清洁区域向污染区域的流向原则，避免回复和往返。

8、 患者离院后，进行床单位终末处理和消毒。

9、 按《医疗废物管理条例》的有关规定分类、正确处理医疗垃圾。

 

第六节  健康教育制度

1、护士必须对住院及门诊就诊患者进行一般卫生知识宣教及疾病健康教育。

2、采取多种形式的健康教育方法，如文字宣传(板报、宣传栏、健康教育单)、多媒体、图片或实物等，根据具体情况选择个别指导、集体讲解、召开座谈会及候诊区域的宣教。

3、住院患者健康教育内容主要包括：医院规章制度、病区设施使用方法、一般卫生知识、专科疾病知识、药物知识、饮食知识、手术前后知识、检查知识、出院指导等。其健康教育内容应根据患者疾病的不同阶段、实际情况进行相应的宣教，将健康教育融入临床护理工作中。

4、门诊患者健康教育内容主要包括：

（1）一般指导(休养环境、心理调适、体能锻炼、饮食营养等)。

（2）保健知识(妇幼保健、计划生育等)。

（3）常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。

（4）常用急救知识。

（5）专科诊疗指导(检查、标本留取、复查等)等，根据情况确定相关主题。

根据健康教育对象需要及接受能力制定合适的计划；宣传板报、宣传栏主题定期更换，内容贴近临床；健康教育效果有反馈，记录相关内容并存档。

 

第七节  护理告知制度

一、安全告知制度

1、患者入院后，护士应向患者做好入院宣教，交待注意事项，保管好自己的贵重物品，以防被盗。

2、患者住院期间未经医生同意请假，不得私自离院。

3、老年、危重、行走不便的患者应发放便器，不得提输液瓶上厕所，防止因跌倒等而致病情加重。如患者自己坚持提瓶上厕所，由此发生的意外后果自负。

4、保持病室及卫生间清洁干燥，地面无积水，防止滑倒。

5、老人、小孩、烦燥不安、神志不清的患者要加护栏，留陪护，陪伴家属不能随意离开病房或撤除护栏，防止坠床。

6、患者住院期间禁止使用热水袋，防止烫伤，昏迷患者应取下假牙及隐形眼镜，并妥善保管。

7、患者在输液过程中，不得私自调节输液速度，以免发生病情变化。

8、严禁酗酒、吸烟，不可攀高或坐在窗台上，不得使用私人电器，遵守配餐室管理规定，消除安全隐患。

二、护理操作前告知制度

1、遵医嘱执行各项护理操作前，向患者及家属详细讲解操作目的、程序及必要性，使患者了解该项操作可能带来的不适，取得患者配合。

2、护士应熟练掌握各项操作技能，尽可能减轻操作带来的不适及痛苦，操作中应使用文明语言，细心、耐心、诚心地对待患者。

3、当操作失败时，护士应表示歉意，取得患者谅解，征得患者同意后，再行操作或另请年资高的护士为其操作。

4、复杂的侵入性护理操作(如PICC等)前，应告知患者或家属该操作的目的、操作过程、潜在危险等，患者或家属理解并签署书面同意书后，护士方可进行操作。

三、应用保护性约束告知制度

1、根据病情需要对精神或意识障碍的患者实施保护性约束前，先通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合，若家属不同意，则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。

2、如需对清醒患者实施保护性约束时，应向患者解释清楚，取得患者的配合。

3、注意登记约束时间并做好约束处皮肤护理，防止不必要的损伤。

 

第八节  护理请示报告制度

1、凡有下列情况，必须及时向护理部或行政总值班报告：

（1）收治甲类传染病、暴发院内感染、发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等立即电话上报。

（2）病房发生不安全情况，如收治有自杀迹象及涉及法律、政治问题的病人，患者逃跑、失踪、伤人、自杀、受伤以及其它潜在的严重影响病人安全的问题，立即电话上报。

（3）发生护理事故、纠纷立即电话上报护理部，1天内上交书面材料。

（4）发生护理不良事件、压疮、违章及违纪行为时24小时内电话上报护理部，3天内上交书面材料。

（5）贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等，立即电话上报。

（6）护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题，立即电话上报。

2、报告电话：护理部：0746—3217675，总值班：0746—3222120

3、电话接听人员在《请示报告记录表》或《总值班记录表》上记录上报时间、报告人和报告情况。

4、跟踪上报问题的处理情况，并在《请示报告记录表》或《总值班记录表》上进行记录。

 

第九节  护理不良事件管理制度

病人安全是医疗、护理行为的基本原则，是医院质量管理的核心。为了鼓励全院职工及时、主动地报告影响病人安全的事故隐患或潜在风险，最大限度地避免医疗护理安全事件的发生，以达到持续改进医疗护理质量，确保患者安全的目的。医院采取非惩罚性报告的方式，鼓励医务人员主动上报在医疗护理诊疗过程中所发生的一切不良事件。为此特制订《医疗、护理安全不良事件报告管理规定》，请各部门遵照执行。

一、不良事件的定义：

不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医院工作的正常运行和医务人员人身安全的各种因素。

二、不良事件报告的意义

1、通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全。

2、不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。

3、不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

三、不良事件的分类：

1、诊疗类：错误诊断、漏诊、错误治疗等。

2、用药类：错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、辅助诊查类：报告错误、标本丢失、检查过程中患者突然发生意外或病情加重等。

4、手术类：手术部位或术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现患者及家属不理解的并发症、手术器械遗留在体内、当次手术二进宫等。

5、护理类：病人在住院期间发生坠床/跌倒、用药错误、走失、自杀、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人安全相关的护理意外；

6、院内感染。

7、沟通类：医患沟通不良、医患语言冲突、肢体冲突、患者与其他医院有医疗纠纷来我院治疗等。

 8、其他：门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

四、不良事件分级标准

0级：事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

五、不良事件报告的原则

早发现早报告。发现不良事件后立即口头上报医疗股或护理部；并于24小时内填写《医疗、护理不良事件报告表》，交医疗股或护理部存档。一般不良事件发生后1周内组织科内分析，严重不良事件发生后24—48小时内组织科内分析，分析结果记录于《医疗不良事件预警表》、《医疗技术损害报告表》（医疗）或《护理不良事件上报表》（护理）内。一份留科内存档，一份交医疗股或护理部存档。

六、不良事件报告流程

医生或护士——主任（护士长）——医疗股（护理部）——总值班——分管院长

七、不良事件报告的奖罚措施

1、对主动、及时上报不良事件的科室和个人，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚。

2、在医疗、护理的过程中及时发现和排查安全隐患，防止不良事件的发生或恶性发展，视情节给予发现者200—1000元/次的奖励，每季度汇总一次。

3、发生不良事件后未及时上报的科室和个人，视情况给予200—1000元/次的经济处罚，并承担本次不良事件50%以上的损失；发生不良事件后隐瞒不报的科室和个人，视情况给予500—2000元/次的经济处罚，并承担本次不良事件造成的一切损失和降低一级技术职称一年。

 

 第十节  跌倒、坠床报告制度

1、对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。

2、对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护性约束，但要注重动作轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

3、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，如有需要可以让护士帮助。

4、对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症状，易发生危险。

5、教会患者一旦出现不适症状，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

6、一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

7、配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

8、加强巡视至病情稳定，巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

9、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。

 

第十一节  压疮处理报告制度

1、各科室凡有压疮发生须及时登记，并及时查找原因，制定护理措施。

2、院内发生或发现院外带入压疮（三期及以上），须报告护士长，并在24h内口头报告护理部；其他院外带入压疮（一期、二期）,需于72h内填写压疮表上报护理部。

3、填写压疮报告表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，科护士长填写检查意见，并于72h内上报护理部。

4、对院内或院外发生的压疮，均要及时在“住院病人皮肤压疮评估、预防、监控记录单”上记录。

5、护理部负责到科室核查并记录。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。

6、对有可能发生压疮的高危病人，科室填写皮肤情况跟踪表，积极采取预防措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。

7、病人转科时，皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。

8、病人出院或死亡后，将此表及时归入病历保存及上交护理部。

9、难免压疮，实行二级报告制度。

（1）申报条件：以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，压疮风险评估≤9分。两者均符合方可申报难免压疮。

（2）申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部和医院压疮防治小组成员到病区核实，批准后登记在册。

（3）跟踪处理：对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊，制定预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。指导小组每周1～2次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。

 

第十二节  输血、输液反应处理制度

一、输液反应处理

当输液病人可疑或发生输液反应时，护士及时报告值班医师，积极配合对症治疗如寒颤者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱给予药物处理，同时做好下列工作：

1、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值班医生。

2、配合医生对症治疗、抢救。

3、留取标本及抽血培养。

4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号,用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌检验。

5、上述各项均应按照《护理不良事件处理与报告制度》进行上报，并做好护理记录及交班工作。

6、准确记录病情变化及处理措施。

二、输血反应处理

输血过程中出现异常情况应及时处理：

1、减慢或停止输血，用新的输液器静脉滴注生理盐水维持静脉通路。

2、立即通知值班医师和血库值班人员，报告医务科、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

3、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，启用新的滴管滴注生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

③将血袋连输血管、针头包好送血库做细菌学检验。

④准确做好护理记录。

 

第十三节  手术患者访视制度

1、为了使患者更好地配合医护人员顺利完成手术，手术前一天手术室护士必须对择期手术患者进行访视，阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。

2、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

3、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项，介绍手术麻醉体位的配合及重要性，介绍手术环境，手术时注意事项等。

4、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍，耐心回答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理，认真执行保护性医疗制度。

5、访视内容要认真记录在手术护理记录单上。 

 

第十四节  患者安全转运制度

一、特殊患者转运要求

1、转运下列病人时要按危重病人的转运方法进行转运：

（1）生命体征不稳定。

（2）意识改变。

（3）新生儿。

（4）静脉使用调节血压、心律及呼吸方面药物。

2、转运病人前按需要做好以下准备：

（1）氧气袋，必要时备简易复苏囊。

（2）开通留置的静脉通路。

（3）平车、轮椅。

3、转运病人前，应通知接收部门，以确保接收部门获知病情，做好准备工作。

4、转运过程中医护人员应留在病人身边，根据需要观察生命体征及病情变化。

二、出、入院病人的护送

1、对行动不便或病情较重的病人，使用安全的方法，如轮椅、车床等送至病房，必要时由医护人员护送。

2、急诊科病情危重的病人经抢救后需住院时，应提前通知病房值班人员作好准备，并由急诊科医护人员直接护送至病房，入院手续由家属或医护人员补办。

3、病人康复出院时，医护人员应送病人至电梯门口，病情需要时应送至医院大门口。

三、检查、治疗及转科病人运送

1、住院病人在院内做各种检查或治疗时，护士应正确评估病人的病情及活动自理能力，选择安全的运送方式。病情不稳定或重危病人应由医生或护士陪送。病情危重或行走困难者，应用平车或轮椅运送。

2、转科病人由转出科室责任护士携带全部病案陪送病人前往转入科室。

四、手术病人的运送

1、凡手术病人由医护人员负责接送。不能行走及给予麻醉前用药的手术病人，应用平车接送，重危病人须有经（主）治医师陪送。

2、接送病人出入时应注意保护病人，防止碰伤。移动病人到手术台或平车，应锁住刹车或有人扶住车身防止滑动，搬动病人应轻巧稳妥。

3、病人（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止坠床摔伤。

4、手术完毕病人由经（管）麻醉医师及手术医师护送回病房，护送途中注意保暖及输液通畅情况。

5、手术室经常检查平车、担架有无损坏，防止接送时摔伤病人。

 

第十五节  标本采集制度

1、认真查看申请单。

2、根据检验的目的选择合适的容器或试管。

3、容器或试管外须标明科别、床号、姓名、性别、送检日期。

4、采集前应评估病人的病情、检验的目的、心理反应及合作程度。

5、采集时认真核对申请项目、病人姓名、床号。

6、向病人解释留取标本的目的和要求，使其消除顾虑，取得合作。

7、采集方法、采集量、采集时间表需正确。

8、及时采集、及时送检，以免影响检验效果。特殊标本需注明采集时间。

 

第十六节  危急值报告制度

1、危急值的定义：“危急值”通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘。此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危急值”。

2、检验科检查出的结果为“危急值”，立即复查并检查室内质控是否在控，操作是否正确，仪器传输是否有误，确认标本采集是否符合要求；询问申请医师该结果是否与病情相符；必要时重新采集标本进行检测。确认危急值后，立即电话报告临床科室检验结果，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。医学影像科、B超、心电图等科室检查出的结果为“危急值”，在确认仪器设备正常，经上级医师或科主任复核后，立即报告临床科室，并在《危急值结果登记本》中详细记录，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查项目、检查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目。

3、临床科室仅医务人员能够接有关“危急值”报告的电话，并按要求复述一遍结果后，认真记录报告时间、检查结果、报告者。

4、医师接获“危急值”报告后，应根据该患者的病情，结合“危急值”的报告结果，对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估并汇报上级医师或科主任。做出进一步抢救治疗措施（如药物、手术、会诊、转诊或转院等）决定；并在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与分）。

5、护士在接获“危急值”电话时，除按要求记录外，还应立即将检查结果报告主管医师或当班医师，同时记录汇报时间、汇报医师姓名。

6、检验“危急值”结果见附表。

附：检验科“危急值”的报告范围：  

项目名称		低值	高值
白细胞		<2.5×109/L	>30×109/L
血红蛋白含量（******）		<50g/L	>200g/L
血红蛋白含量（新生儿）		<50×109/L	>1000×109/L
凝血酶原时间（PT）			>20秒
INR（抗凝治疗者）			>5.0
激活部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）			>70秒
纤维蛋白原定量（Fg）		<1g/L	>10g/L
酸碱度		<7.25	>7.55
二氧化碳分压		<20mmHg	>60mmHg
氧分压		<40mmgHg
血钾		≤2.8mmol/L	>60mmol/L
血钠		<120mmol/L	>160mmol/L
血氯		<75mmol/L	>120mmol/L
血钙		<1.6mmol/L	>3.5mmol/L
血磷		<0.3mmol/L	>2.5mmol/L
血镁		<0.5 mmol/L	>3mmol/L
（血） 葡萄糖	女性及婴	<2.2mmol/L	>22.2mmol/L
	男性	<2.7 mmol/L	>22.2mmol/L
	新生儿	<1.7 mmol/L	>16.6mmol/L
血尿素		<28 mmol/L
血肌酐		<654umol/L
血尿酸		<750umol/L
血淀粉酶		<300U/L
尿淀粉酶		<600U/L
总胆红素（新生儿）		>340μmol/L
乳酸脱氢酶		>1000U/L
肌酸激酶		>1000U/L
脂肪酶		700U/L
肌钙蛋白cTnl		<0.5mg/L
磷酸股肌酸同工酶		>200U/L

1、微生物辅助检查：无菌部位标本革兰氏染发现病菌，无菌部位标本菌培养细菌生长，血培养阳性、脑脊培养阳性、大便沙门氏菌或贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。

2、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。

 

第十七节  患者身份识别管理制度

1、在采血、给药或输血等操作前，必须严格执行患者身份识别《查对制度》，应使用三种身份识别方法（床头卡、手腕带、双向核对）。

2、对能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除了核对床头卡、手腕带以外，还必须要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行，不得仅用床号作为识别的依据。 

3、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，必须使用腕带。在各操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者身份。

4、在实施任何介入或有创操作前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、建立使用腕带作为识别标示的制度

(1)对所有住院病人均使用腕带，必要时与陪护人员进行患者身份再次确认。

(2)患者腕带上必须填写如下信息：科室（及电话）、床号、住院号、姓名、性别、年龄( 出生年月)、诊断、药物过敏等。

(3)新生儿腕带上除填写以上信息外，还要填写母亲姓名。

(4)患者入院时，由责任护士负责填写腕带信息，经患者或家属确认后为患者戴上腕带。如患者住院期间转科，由接诊科室护士对患者腕带信息重新填写，确认无误后予以更换腕带，并做好记录。

(5)患者使用腕带后，护士必须告知患者和家属使用腕带的目的和注意事项，不得随意取下。

(6)手术、治疗、检查、护理操作前除双向核对外，还要仔细核对患者手腕带上信息。

(7)责任护士必须每天检查患者腕带信息是否准确，佩戴部位皮肤是否完整、有无擦伤、手部血运是否良好。

 

第十八节  执行口头医嘱管理制度

在临床工作中，一般情况下不得执行口头医嘱。在急诊、抢救危重病人、手术时，医师来不及书写医嘱时，应遵循以下规定：

1、除非在急诊、抢救危重病人、手术时，因病情危急，时间紧迫，医师来不及书写医嘱时可执行口头医嘱，其他任何情况下，护士不得执行口头医嘱。

2、医师下达口头医嘱后，护士应复述一遍，得到医师确认后方可执行。

3、现场应有两个人听到同样的医嘱。

4、护士执行口头医嘱时应做好“三查八对”工作。

5、口头医嘱的注射剂执行后应保管好安瓿或包装物，以便核对口头医嘱时使用。

6、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。

7、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

8、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将扣当事人一次100元。 

 

第十九节  护理文书管理制度

1、护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分。根据《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年版）等要求，护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录等。护理文书均可采用表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。

2、归档护理文书包括体温单、医嘱单（含长期医嘱单与 临时医嘱单）、手术清点记录、护理记录。各医疗机构可根据医 院相关专科实际需要，设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、血运情况等医嘱要求的观察记录。单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

3、非归档护理文书包括护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。 各医疗机构可根据医院相关专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情变化及危重患者的内容应在护理记录单上有较详细记录。所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规的基础上，结合本单位实际决定。

4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文 书种类，设计护理文书样式，并按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行政部门审核备案。省部直医院机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核备案；二级医院护理文书报市州卫生局审核备案。

5、护理文书必须保持整洁，各种记录单应按住院病历排 列顺序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。

6、病区有专人负责护理文书质量控制，随时抽查运行中的病历，每份病历有终末质控。

7、根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、 护理记录单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关规定执行。

8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列顺序整 理，由病案室统一保管。

9、印有医疗机构标志的护理文书表格，只限于本医疗机 构使用，不得转卖、转让和出售，其他医疗机构不得冒用。

住院病历排列顺序：

1、体温单

2、长期医嘱单

3、临时医嘱单

4、入院记录或再入院记录不、接收记录

5、诊疗计划

6、完整入院记录

7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）

8、手术患者记录按下列顺序排列：

（1）手术同意书

（2）输血同意书

（3）麻醉同意书

（4）术前讨论记录

（5）麻醉前访视记录

（6）麻醉记录

（7）手术安全核查记录

（8）手术用物清点记录

（9）手术记录

（10）产科：产时、产后记录

（11）麻醉术后访视记录

9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录

10、会诊单

11、三大常规报告单

12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13、各种特殊检查及报告单（X 线、B 超、CT、ECG、内镜等）

14、各种告知书、各类申请书、同意书等

15、护理记录单

16、住院病案首页

17、上次住院病历及外院病历

18、住院证及门诊病历

出院病历排列顺序：

1、住院病案首页

2、出院或死亡记录

3、死亡讨论记录单

4、入院记录或再入院记录、接收记录

5、诊疗计划

6、完整入院记录

7、病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺序）

8、手术有关记录按下列顺序排列：

（1）手术同意书

（2）输血同意书

（3）麻醉同意书

（4）术前讨论记录

（5）麻醉前访视记录

（6）麻醉记录

（7）手术安全核查记录

（8）手术用物清点记录

（9）手术记录

（10）产科：产时、产后记录

（11）麻醉术后访视记录

9、教授查房记录，大会诊、疑难病例讨论记录

10、会诊单

11、三大常规报告单

12、血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）

13、各种特殊检查及报告单（X 线、B 超、CT、ECG、内镜等）

14、各种告知书、各类申请书、同意书等

15、护理记录单

16、长期医嘱单

17、临时医嘱单

18、体温单

19、上次住院病历

20、死亡患者门诊病历

 

第二十节  纠纷病历管理制度

1、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，医护人员要保管好病历，以免丢失。

2、病历封存前完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。病历封存后，抢救病人的抢救记录在6小时内必须进行补充。

3、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

4、备齐所有有关患者的病历资料。

5、迅速与科领导、医务部（晚间及节假日与院总值班）联系。

6、病历封存后，由医务部指定专人保管。

 

第二十一节  护理单元业务学习管理制度

1、 护士长制定《不同层次护理人员培训计划》和《年度业务学习计划》，业务学习每月不少于2次，学习时间根据各科室具体情况安排，护理部每月进行检查。

2、 每次的业务学习包括学习时间、内容、地点、主讲人、参加人员等均应记录在《科内业务学习记录》上，保留原讲稿或打印入文件夹备查，护士长定期检查科室个人学习笔记。

3、 各科成立考核小组，对护士的业务知识、操作技能等进行阶段性评价及年终考核。