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祁阳县人民医院入院告知书
尊敬的患者(家属)：
您好!感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗护理服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。为了您和他人能够早日恢复健康，我院根据相关法律做出了相应的规定，护士现将有关规定和注意事项向你告知，请您给予配合，谢谢!
一、病房工作人员介绍及职责：
主管医生： 责任护士： 护士长：
二、介绍住院病区环境和设施设备的使用方法
三、医疗告知：
1.不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请假，经医生同意后，方可离院。未得到同意擅自离院，由病家自行承担责任及后果。
2.您必须提供真实的个人信息，否则就医而发生的医疗费用及纠纷等后果自负。
3.您应向医护人员详尽地如实提供您的与健康有关的一切情况，凡因隐瞒病情而发生的延误诊治等后果自负。
4.在医疗活动中如需要进行特殊检查、特殊治疗、手术，应当有患者或者法定代理人、近亲属或者其他关系人签署相应的同意书。请您认真听取我院医护人员的告知并慎重考虑，认真签署知情同意书等文书。这些文书一经双方签署，就具有相应法律效力。
5.住院期间未经过主管医师同意不得擅自到外院就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
6.您应遵从医师提出并经您同意的治疗方案及有关注意事项。出院时到医生办公室打印出院记录，并严格执行出院医嘱。
7.当您身体出现不适情况或需要护士帮助时，请使用床头呼叫器或者通过其他方式通知医护人员。
8.为了保证您的医疗护理安全，请您及家人不要自行调节输液速度，氧气流量及其他医疗设备，谨防意外发生。
9.您在住院治疗期间，根据病情需要留1-2人陪护。陪伴应该有照顾你的能力和符合法定规定条件。
四、医疗费用告知：
1.办理入院手续时，凡参保人员需带医保卡、身份证到入院处办理手续，避免出院报销困难。
2.由于诊疗经费不到位延误诊治导致不良后果的，医院不承担任何责任。
五、解决问题方式:
1.医疗费用不清楚，请咨询科秘书。
2.药师咨询电话：66237142(白天)，66219524(24小时)。
3.如对医务人员给予表扬或投诉，电话：66222458。
六、其他告知：
1.病房不得反锁、栓死，以免影响医护人员观察病情及抢救，所以您个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，若带入请自行妥善保管，防盗、防诈骗(我们的医务人员不会收取现金)。您违反规定造成的财产损失，我院不承担赔偿责任。
2.您及家属需遵守医院的规定和制度，听从医护人员的指导和安排，不得擅自翻阅病例和其他医疗记录，如欲了解病情可向主管医生询问。
3.我院是无烟单位，禁止在病区内任何地方吸烟，如需吸烟请到室外指定的露天吸烟区。
4.请注意消防标识及安全通道、如遇紧急事件时，请从安全通 道有序疏散。
5.请您及陪护人员爱护公共财物、节约水电，保持环境干净，安静，整洁。
6.请不要谈论其他患者的病情和隐私。
7.医院食堂每天送餐至病房，时间安排：早餐07点-08点，午餐11点-13点，晚餐17点-19点。如需加热饭菜，可以到配餐间使用微波炉，不会使用可让护士协助。
有关入院告知书和存在的医疗风险及违反以上规定、不配合治疗导致不良后果的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我表示理解，愿意配合医院的诊疗护理工作，并授权有关人员在我住院期间代为履行签字。
患者或授权亲属签名：_____________ 与患者的关系_______________
签名日期： 年 月 日 时 分
告知者签名：___________
签名日期： 年 月 日 时 分
2015年5月6日修订
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