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医保政策快问快答
发布时间：
2024-08-06
来源：
1.什么是起付标准（起付线）？
答:起付标准是指参保人员住院医疗费用发生到一定额度时统筹基金才开始支付部分费用的起点标准，即起付线，祁阳市人民医院为三级医院参照二级定点医院收费标准，住院起付线为800元，且一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。居民起付标准年度累计不超过2000 元。职工不超过3000元。
2.住院报销比例是多少？
城镇职工：参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构(主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心)支付比例93%;一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%;二级医疗机构支付比例90%;三级医疗机构支付比例 85%;省部属医疗机构支付比例80%。
退休人员在不同级别医疗机构住院的支付比例分别提高2个百分点。
3.哪些医疗费不纳入医保基金支付范围，需要自费？
(一)应当从工伤保险基金中支付的;
(二)应当由第三人负担的;
(三)应当由公共卫生负担的;
(四)在境外就医的;
(五)体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等:
(六)在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用，(七)国家和我省规定不予支付的其他情形。
4.医保病人住院需自付哪些医疗费?
答:医保病人住院自负的费用，它包括二个方面:
①起付标准。
②政策自付:包括完全政策自付（丙类项目）和部分政策自付（乙类项目）。
总费用减去上述自负项目即为医保可报销费用，按住院报销比例进行报销。
5.基本医疗保险的最高封顶线是多少?
答:医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。
最高实际支付限额，是指一个结算年度内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。
住院(含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理)医疗费用的最高实际支付限额为15万元。
6.大病保险怎么报销
|
人员 类别 |
起付 标准 （元） |
0-3万元（含） |
3-8万元（含） |
8-15万元（含） |
＞15万元 |
年度最高支付限额 |
|
普通城乡居民 |
16000 |
60% |
65% |
75% |
85% |
40万元 |
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城镇职工 |
16000 |
90% |
50万元 |
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|
居民特困、低保、返贫致贫人员 |
8000 |
65% |
70% |
80% |
90% |
不设最高支付限额 |
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职工特困、低保、返贫致贫人员 |
8000 |
95% |
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城乡居民一个结算年度内城乡居民统筹基金支付最高限额是55万元（其中基本医疗15万、大病保险40万）。
城镇职工一个结算年度内城乡居民统筹基金支付最高限额是65万元（其中基本医疗15万、大病保险50万）。
7.城乡居民生育补助政策
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产前检查费 |
最高补助600元。 |
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生育医疗费 |
平产最高补助2000元，剖宫产最高补助3000元。 |
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